インターネット遺言草案作成申込みフォーム

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事前等問い合わせのみの場合は、｢Q1｣｢Q2｣に問い合わせのみにチェックしていただくと正式申込とはなりません。

私は、利用規約に同意し、貴オフィスの提供するサービスを申し込みます。

各項目をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。（ご注意：ピンクの項目は、入力しないと発信できません）　

Q1	利用規約を読まれましたか？	はい　（はいにチェックされないと受付けられません） いいえ 今回は、事前問い合わせのみです
Q2	「特定商取引に関する法律」に基づく表示　を見られましたか？	はい　（はいにチェックされないと受付けられません） いいえ 今回は、事前問い合わせのみです
Q3	申込みされるサービス名	(1) 相談＋遺言草案作成（メール回答）【匿名可】 相続遺産１億円以下 \2,000 (2) 相談＋遺言草案作成（メール回答）【匿名可】 相続遺産１億円超 \10,000
Q4	ご氏名（匿名も可）	例）　吉小呂　森造
Q5	フリガナ	例）　キッコロ　モリゾウ
Q6	郵便番号	例）　123-4567
Q7	ご住所 （匿名の場合も都道府県のみご入力ください）	--選択してください-- 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県 例）瀬戸市万博町３−２５ 例）セントレアハイツ２００５
Q8	電話番号	例）　052-1234-5678
Q9	FAX番号	例）　052-1234-5678
Q10	Ｅメールアドレス	例）　sample@sample.co.jp
Q11	Ｅメールアドレス（確認のためもう一度ご記入ください）	例）　sample@sample.co.jp
Q12	お支払い方法	銀行振込（ＵＦＪ銀行／イー・バンク銀行／新生銀行） はるる送金（郵便局） クレジットカード（Yahoo!かんたん決済･･･Yahooオークション落札時のみ）
Q13	支払い予定日	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
次の質問に出来るだけ詳しくお答えください。
Q14	あなたの家族構成を教えてください	同居 別居 死亡 消息 不明 なし 配偶者（現在） 実子 成人 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 未成年 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 養子 成人 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 未成年 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 認知した 婚外子 成人 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 未成年 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 遺言で認知 したい子 成人 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 未成年 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 実父 実母 養父 養母 孫 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16以上 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16以上 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16以上 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16以上 祖父母 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 兄弟姉妹 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 あり なし ※廃除とは、ある推定相続人が被相続人に対して、虐待や重大な侮辱、または当該推定相続人が罪を犯した場合に、被相続人の意思で、推定相続人の相続権を剥奪する制度で、その判断は、家庭裁判所の審判で決定される。　廃除は、法的に遺言で行なうことができる。　但し、単に家出をしたような場合は、一般的には認められない。 内縁の妻・夫 離婚した配偶者 死別した配偶者 ※廃除した人 ※廃除したい人 代襲相続する相続人 相続させたい孫 財産を譲りたい他人 財産を寄付 したい法人 誰かに世話を 委ねたいペット
Q15	職業	==最も当てはまる職業を選択してください== 会社役員 会社員 自営業 アルバイト・フリーター 失業中 主婦 無職 学生 その他
Q16	年齢	あなた歳、配偶者歳、お子様歳（半角コンマ区切）
Q17	性別	男 女
Q18	あなたは自筆できますか？	はい いいえ わからない
Q19	相続財産についてご記入ください。	資産額 �@ 不動産（自宅） 百万円 �A 不動産（自宅以外で処分可能） 百万円 �B 不動産（自宅以外で処分困難または事業用） 百万円 �C 預貯金 百万円 �D 上場株式・有価証券　時価総額 百万円 �E 自社株（会社経営されている方） 百万円 �F 会社の経営形態（事業を営んでいる方） 個人事業 合資・合名会社 有限会社 非上場株式会社 株式公開会社 上場株式会社 �G 負債額合計 百万円 �H 相続人に過去に贈与した合計額 百万円 �I 自分が受取人の生命保険 百万円 �J 自分以外が受取人の生命保険 百万円 �K 乗用車・二輪車・船舶等 百万円 �L 貴金属・宝石等 百万円 �M 美術・骨董品類 百万円 �N その他の相続財産があればご記入ください （複数行記入可）
Q17	あなたの葬儀やお墓についての希望があればご記入ください。
Q18	次の事柄をできるだけ、ありのままの自分のお気持ちを記入してください。 ・配偶者へのねぎらいや、励まし。 ・お子様やお孫様への要望。 ・ご両親や配偶者のご両親への礼や感謝の言葉。 ・御世話になった人へのお礼や感謝の言葉。 ・誰に何を相続して貰うのか具体的な指示。 ・内縁関係の人や婚外子の人への処遇。 ・遺言による認知や廃除はあるのか？ ・音信不通の相続人の情報や処遇。 ・法定相続人以外への具体的な遺贈の内容。 ・身体障害や精神障害を持った身内への対応。 ・大事にしているペットの処遇。 ・その他、あなたの要望事項。 ・相続で困っていることや悩んでいることなどを出来るだけ、詳しく書いてください。 スペースが足りない場合は、下記のメールアドレスまで直接メールをお願いします。
Q19	遺言執行人に指定したい信頼できる適当な方がおられますか。（相続人でも、２人以上でも結構です）	（全ての方の氏名とあなたとの関係）
よろしければ、下記のアンケートにご協力ください。
Q20	右の中で、あなたが関心がある事柄がありましたら教えてください。 （複数選択可、複数選択する場合は[Ctrl]を押しながらクリックしてください）	==いずれかを選択してください(複数選択可)== 会社設立 ＮＰＯ法人設立 その他法人設立 公的融資・助成金 会計記帳 外国人雇用 在留等許可・永住・帰化 自動車登録・廃車・車検・車庫証明 運送業許可 風俗営業許可 建設業許可 その他各種営業許可 産廃業・解体業許可 公共事業入札 輸出業・輸入業 農地転用許可 相続・遺言 成年後見・任意後見契約 遺産分割協議 内容証明郵便 クーリングオフ 著作権 示談書 嘆願書 損害賠償請求 慰謝料 少額訴訟 交通事故 悪徳商法・詐欺 支払督促・債権回収 自己破産 離婚・婚約解消 時効の中断 その他 特になし
Q21	当サービスをどこでお知りになりましたか？	==いずれかを選択してください(複数選択可)== Yahooオークション 検索サイト リンクサイト 知人の情報 その他

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